特发性不育

　　特发性不育也称原因不明性不育，它是指应用现有的诊断手段不能找出不育病因的一种类型。据一组2389例(1996)男性不育症的分期分析，其中精液异常占10%，睾丸衰竭占9%，阻塞性占6%，隐睾占6%，精索静脉曲张占7%，其它占7%，特发性占25%。另有报道特发性占60%的。可见不同单位和个人，其诊断水平有很大的差异。实际上，这种比例随着科学技术的进步在不断地改变，随着时间的推移，特发性不育的比例肯定会越来越低。另一方面，各级医院的设备条件不同，各级医生的技术水平也不一样，得出病因诊断的水平也就不同，因此很难确切地作出一个公认的特发性不育诊断步骤。但如能在常规的诊断中仔细地多加考虑和分析，并尽可能地增添或改进设备和技术，一定能使特发性不育的比例大大降低。现逐项将诊断中应注意的问题加以讨论：

　　一、从病史中找原因

　　病史往往能反映一些不育的诱发因素，忽略了病史的详细了解，容易失去一些重要线索，致使病因不明。例如：

　　1、性生活史 性交频率与获得妊娠所需的时间是成比例的。性功能障碍如史册勃起功能障碍(阴痿)、早泄(射精发生于插入阴道前)、不射精或逆行射精都可以是不育的原因;

　　2、职业史 如高温作业者、长途驾驶员、有放射线接触史和化学毒品接触史，都可能影响精液质量而造成不育;

　　3、疾病史 腮腺炎性睾丸炎、结核、伤寒、流感、梅毒等疾病，以及多种手术，都可影响精子的发生和排出;

　　4、药物史 有许多药物可以抑制精子发生而影响生育，如抗肿liu药环磷酰胺、长春新碱、水杨酸偶氮磺胺嘧啶、安体舒通、心得安和秋水仙碱等。

　　二、从体格检查中找原因

　　有许多医生只是简单地问问病史，或根据精液化验就给病人开药，而不做体格检查，这是绝对错误的。体格检查能够提供重要的病因线索，故应仔细而全面，不要遗漏可能提供病因的每一细节，重点应放在：(1)第二性征;(2)阴茎;(3)睾丸;(4)附睾;(5)输精管;(6)精索静脉曲张。

　　三、从精液分析中找原因。

　　精液分析不仅能提供睾丸中精子发生功能的真实状态，也反映了3个月前生精周期开始时的情况，而且还可以了解附睾及附属性腺的功能，所以应该仔细加以分析。但是现在许多基层医院所作的精液分析过于应用于粗略简单，难以作出分析判断。为减少特发性不育的比例，要求精液分析一定仔细详尽，并对每一个项目进行研究，必要时结合其它检查以明确病因。

　　四、从精子功能方面找原因

　　有许多病人其精液常规分析正常而女方检查也正常，那么就应该检查其精子功能是否正常?目前可以做的精子功能检测大致有：(1)精子―宫颈粘液相互作用试验;(2)精子膜完整性;(3)项休反应的评价;(4)精卵相互作用的评估。

　　五、从免疫学方面找原因

　　世界卫生组织1988年报告6407例男性不育病例中经检查诊断有2、9%的患者病因免疫因素，其中，在原发性不育中免疫性不育占2、7%，而继发性不育中免疫因素占4、0%。所以对原因不明不育而有下列情况者应查抗精子抗体：(1)有泌尿生殖道的损伤、感染史;(2)精液分析异常：精了密度<20×10/ml,存活率<20%，正常形态<70%，精子凝集，精液液化迟缓;(3)非生精障碍的无精子症;(4)性交后试验差;(5)精子穿透去透明带仓鼠卵试验异常。

　　六、从精浆的生化分析方面找原因

　　精液由精子和精浆两部分组成。精浆是一些附属性腺如附睾、精囊、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺的分泌液所组成的混合物。它们各自有其代表性物质。所以分别测定精浆中的标志性物质可以了解各器官的功能。

　　1、果糖 精浆中的果糖是由精囊分泌的。因此，果糖的含量测定可初步衡量精囊功能;

　　2、酸性磷酸酶和柠檬酸 精浆中的酸性磷酸酶和柠檬酸是前列腺的特殊分泌物，测定其含有量可以判断前列腺的功能;

　　3、肉素碱 精浆中的肉碱主要来自附睾和精囊，观察精液中肉毒碱量有助于评价附睾和精囊功能，但目前临床多用于了解附睾功能。若将精浆中的肉毒碱测定和果糖测定结合起来，对临床上评价附睾功能、精囊功能以及确定阻塞的部位等有一定价值;

　　4、糖苷酶在附睾中，糖苷酶活性很高，故测定精浆中ˉ糖苷酶活性是检验附睾功能的指标。

　　七、从血激素测定中找原因

　　男性的生殖活动是在激素调节控制下进行的，和男性生殖活动有关的激素来自下丘脑、脑垂体和睾丸。测定的方法可分为静态测定和激发试验。前者测定血中卵泡棘激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、睾酮(T)、雌二醇(F2)的水平，以判断不育的原因。后者可进一步了解内分泌异常的部位。

　　八、从睾丸活检中找原因

　　通过睾丸活检能直接估价精子发生的功能和精子发生障碍的程度，睾丸合成雄激素的能力及其障碍的原因。因此睾丸活检不但能为男性不育症的诊断提供直接资料，对治疗措施的选择和预后的判断也能提供很多有用的信息和依据。近年来虽然睾丸活检又被重新认识和评价，激素测定和染色体分析的进展，减少了某些活检的适应证，但由于直接的组织学显示，仍不失为有价值的诊断方法。

　　九、从输精道造影中找原因

　　输精道造影虽然在男性不育的诊断中不是常规的检查方法，但是在某些情况下，对确定诊断却能起决定性的作用。输精管的发育不全虽也造成输精道阻塞，但不需用造影来诊断。输精管的串珠状改变是结核的病理，造影可见管腔增大，边缘不规则及扩张区。输精管及精囊的钙化可见于老年人特别是有糖尿病者，也见于年经人有输精道感染者。

　　十、从细胞遗传学找原因

　　据统计，细胞遗传学异常约占男性不育病因的10%～25%。有些人健康情况良好，但由于染色体或基因不正常而影响性腺导致不育，这些人能结婚，有正常性生活但不能生育。因此对特发性不育者应该做染色体检查。

　　可以引起不育的染色体畸变可分为数目畸变和结构畸变两类。

　　1、数目畸变 人类正常体细胞的染色体为46条，如果多于或少于46条都属于数目畸变。

　　2、结构畸变 结构畸变是染色体发生断裂后在修复酶的作用下又粘合起来的结果。对男性不育和配偶习惯性流产有很重要的意义。各种畸变都可以影响正常的精子发生过程而造成不育。无精子症和少精子症中结构畸变的发生率更高。

　　3、基因缺失 分子生物学证实Y染色体长臂上有与精子发生相关的基因存在，它的缺失将导致病人无精子症或严重少精子症，因此被称为无精子因子(Azoospemia factor,AZF)。所以对无精子症或严重少精子症患者进行无精子因子的检测，可以使这些“原因不明”者得到明确的病因。

　　十一、从精子超微结构方面找原因

　　要实现生育的愿望，精子必须具有有效的运动器(尾)、完整的顶体及完整的细胞核，以及良好的连接段。但这些结构的完整性及功能，用普通显微镜做精液分析是难以测得的。因些用透射电子显微镜来观察精液中的精子，可以发现许多亚细胞结构的异常，从而阐明不育的真正原因。

　　哪些情况需要做精液的电子显微镜检查呢?虽然由于不育的情况变化太多，难以做出确切的适应证，但有下列情况者应予考虑：

　　(1)反复精液检查示密度正常、活动力正常、形态“正常”，但长时间不育及(或)仓鼠卵穿透试验阴性者;

　　(2)精子不活动或活动异常而形态“正常”，用以区别是真的死精，还是由于尾部超微结构缺陷所致的运动障碍;

　　(3)精液分析见精子普遍缺少正常头的形状及大小，如圆头须排除顶体未发育，小头须排除顶体发育不良或断头;

　　(4)精液检查隔几个月或几年仍无变化，或从一种治疗到另一种治疗精液质量无明显发改善;

　　(5)夫妇想确切知道精液质量不好的确切原因时。在电镜发现异常后可终止临床试验治疗，及反复的精液检查或进一步检查，劝告病人选择其它治疗。